醫(yī)保支付制度是咋回事？權(quán)威專家為你解讀！

發(fā)表時(shí)間： 2016-12-27 11:00 來源：市社保局清城區(qū)直屬分局 　　

    醫(yī)保支付是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的核心政策。不斷完善醫(yī)保支付制度，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施有效管理的內(nèi)在要求。推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革的內(nèi)涵是什么？ 進(jìn)展?fàn)顩r如何？ 日前，人社部社會(huì)保障研究所醫(yī)保研究室主任王宗凡為我們做了權(quán)威解答。 

    問：醫(yī)保付費(fèi)方式是人們關(guān)心的熱點(diǎn)。請介紹一下，該方式有什么特點(diǎn)？ 

    答：醫(yī)保付費(fèi)方式包括按項(xiàng)目付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和總額預(yù)付等。這是一個(gè)支付單元由小到大的過程。

從最小的支付項(xiàng)目，到最后給醫(yī)院整體預(yù)算，支付單元從小到大，經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)也越來越從醫(yī)療保險(xiǎn)方轉(zhuǎn)向服務(wù)提供方。從醫(yī)保本身的管理來說，隨著支付單元的擴(kuò)大，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的重點(diǎn)也從費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向服務(wù)質(zhì)量控制。

    問：推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革的內(nèi)涵是什么？

    答：醫(yī)保支付制度的改革，可以從幾方面來分析：

    從理念上來說，醫(yī)保支付制度的改革是從被動(dòng)付費(fèi)轉(zhuǎn)化成主動(dòng)購買。

    從支付方式上來說，醫(yī)保支付方式逐漸從后付制轉(zhuǎn)變成預(yù)付制。

    從醫(yī)保的管理角度來說，醫(yī)保支付從事后審核，轉(zhuǎn)變成“事前約束+事中事后審核監(jiān)督”的模式。

    問：當(dāng)前，我國醫(yī)保支付制度改革的進(jìn)展如何？

    答：根據(jù)我們的統(tǒng)計(jì)，當(dāng)前，全國實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的地區(qū)比重占64.7%，實(shí)施總額控制管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)44000多家，占47.3%?？傤~控制覆蓋基金支出占全部基金支出的65.6%。近年來，正是由于我國醫(yī)保支付制度的改革，使得城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)?；鹬С鲈鏊僦鹉晗陆?，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保待遇逐年提高。

除了醫(yī)保付費(fèi)的總額控制，全國各地還相應(yīng)加強(qiáng)了醫(yī)保付費(fèi)的監(jiān)督管理。一方面，通過付費(fèi)方式、標(biāo)準(zhǔn)、協(xié)商談判、監(jiān)管指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、考核獎(jiǎng)勵(lì)等指標(biāo)，細(xì)化協(xié)議管理；另一方面，加強(qiáng)使用信息化手段，推進(jìn)智能監(jiān)控。目前，全國72%的醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)開展了智能監(jiān)控工作，開展醫(yī)療行為監(jiān)控、支付標(biāo)準(zhǔn)制定和調(diào)整、監(jiān)控指標(biāo)和閾值、運(yùn)行評估、預(yù)警預(yù)測等智能監(jiān)控管理。到今年底，這個(gè)指標(biāo)將達(dá)到85%。

    問：進(jìn)行醫(yī)療支付總額控制有哪些比較好的方法？

    答：進(jìn)行基金支付總額控制的兩種形式：直分法、點(diǎn)數(shù)法。

    直分法，是將基金支出預(yù)算總額按照某種方法，直接分解到各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一種方法。主要采取的總額分配方法是：以近3年各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)情況和實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況為基礎(chǔ)，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同級別、類別、有效服務(wù)量等因素，區(qū)分門診、住院等費(fèi)用，將地區(qū)年度總額控制目標(biāo)，細(xì)化落實(shí)到各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

    點(diǎn)數(shù)法，是按病種分值付費(fèi)，將總額預(yù)算與病種付費(fèi)結(jié)合進(jìn)行付費(fèi)的方法。主要采取的計(jì)費(fèi)方法，是先進(jìn)行疾病分類，對所有病種預(yù)先確定點(diǎn)數(shù)，根據(jù)所有醫(yī)院實(shí)際發(fā)生的病種及數(shù)量計(jì)算總點(diǎn)數(shù)，用總預(yù)算額/總點(diǎn)數(shù)=點(diǎn)值的公式來計(jì)算。按照點(diǎn)數(shù)法，一家醫(yī)院A獲得的預(yù)算額=A醫(yī)院全年的點(diǎn)數(shù)和×醫(yī)院系數(shù)×點(diǎn)值。

    在這種算法下，病種的最終支付標(biāo)準(zhǔn)不僅取決于治療的技術(shù)含量，還受病種數(shù)量的影響，病種實(shí)際支付標(biāo)準(zhǔn)不確定，這有利于醫(yī)院醫(yī)生控制不合理住院，節(jié)約成本，主動(dòng)控費(fèi)。

按病種分值付費(fèi)，使得基金支付可控，也兼顧了醫(yī)?？刭M(fèi)目標(biāo)和醫(yī)生技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值。相對于按病種付費(fèi)，按病種分值付費(fèi)技術(shù)含量不高，起點(diǎn)低，可操作，可促進(jìn)不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競爭、主動(dòng)控費(fèi)。

    另外，按病種分值付費(fèi)向疑難病例傾斜，鼓勵(lì)了醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步。特別是疾病分類、分值權(quán)重由醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間商討談判決定，醫(yī)保部門不直接參與，僅是組織方、協(xié)調(diào)者。這種做法減少了行政干預(yù)，也易于被醫(yī)療服務(wù)方接受。此外，按病種分值付費(fèi)在一定程度上，也有利于疾病的分級診療。

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